Diarrhée du voyageur — Tropical Notebook

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Étape 1

Approche diagnostique

✦ Sévérité = impact fonctionnel (ISTM 2017) — pas le nombre de selles. 3 selles incapacitantes = SÉVÈRE. 10 selles bien tolérées = MODÉRÉE.

Sévérité	Définition	Conduite
Légère	Tolérable — n'interfère pas avec les activités	Hydratation + SRO. Lopéramide possible si pas de dysenterie.
Modérée	Gênante — interfère avec les activités planifiées	± Lopéramide. ± ATB si retour Asie et activités compromises.
Sévère Dysenterie = ATB empirique	Incapacitante OU dysenterie (selles sanglantes ± fièvre)	ATB empirique + investigations. Lopéramide contre-indiqué si dysenterie.
Persistante	≥ 14 jours	Bilan parasitologique complet + coproparasitologie × 3. Penser à Giardia, Cryptosporidium.

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Étape 2

Bilan initial

Examen	Indication	Commentaire
Panel PCR bactérien multiplex Campylobacter, Shigella, ETEC, EAEC, EPEC, Salmonella	Sévère / dysenterie	Identifie agent et permet d'orienter l'antibiothérapie. Réduction de la part «inexpliquée» (EAEC, EPEC désormais détectés).
PCR E. histolytica	Dysenterie tropiques	Distingue Entamoeba histolytica (pathogène) d'E. dispar (non pathogène, morphologiquement identique).
PCR C. difficile	Hospitalisation / ATB récents	Peu rentable sans facteur de risque. Ne pas demander en routine sur diarrhée du voyageur sans hospitalisation récente.
Coproparasitologie × 3	Persistante ≥ 14j	Giardia, Cryptosporidium, helminthes. 3 échantillons pour augmenter la sensibilité.
Hémocultures × 2	Fièvre + dysenterie	Rares bactériémies — Salmonella non typhi, Shigella. Avant tout ATB. Rendement maximum en phase bactériémique.

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Épidémiologie

Étiologies de la diarrhée du voyageur

Fourchettes publiées issues d'études poolées. La part bactérienne représente environ 62% des cas identifiés. La PCR multiplex réduit la proportion «inexpliquée».

Proportion par pathogène

Distribution relative

Résistance aux fluoroquinolones — Campylobacter spp.

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Étape 3

Pathogènes principaux

Bactérie

ETEC

Escherichia coli entérotoxinogène

Agent bactérien le plus fréquent (~30%). Produit des entérotoxines thermostables (ST) et thermolabiles (LT) causant une diarrhée aqueuse profuse.

Bactérie

Campylobacter spp.

Campylobacter jejuni / coli

Résistance aux fluoroquinolones 75–89% en Asie → azithromycine 1ère ligne. Dominant en Asie du Sud-Est. Peut provoquer dysenterie.

Bactérie

Shigella spp.

Shigella sonnei / flexneri

Agent classique de dysenterie bacillaire. Dose infectante très faible (10–100 UFC). Résistance FQ croissante — azithromycine recommandée.

Virus

Norovirus

Calicivirus

Sous-estimé : ~18% par PCR multiplex. Transmission oro-fécale et aérosols. Évolution spontanément favorable en 24–72h. Traitement symptomatique.

Parasite

Giardia lamblia

Giardia intestinalis

Cause de diarrhée persistante ≥14j, ballonnements, selles graisseuses et malodorantes. Traitement : métronidazole ou tinidazole dose unique.

Parasite

Entamoeba histolytica

Dysenterie amibienne. Distinguer d'E. dispar (non pathogène, morphologiquement identique) par PCR. Risque d'abcès hépatique amibien.

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Étape 4

Traitement

Diarrhée sévère / dysenterie — retour Asie

Azithromycine 1 g dose unique PO

1ère ligne en Asie (résistance FQ 75–89% chez Campylobacter). Efficacité 96% vs 71% pour la lévofloxacine (Tribble 2007, Thaïlande).
Alternative : azithromycine 500 mg × 3j si échec dose unique ou terrain particulier (immunodépression).

Künzli Forum Med Suisse 2021 · ISTM Riddle 2017 · Tribble CID 2007 · Jia Zoonoses 2025

Dysenterie amibienne confirmée (E. histolytica)

Métronidazole 750 mg 3×/j × 5–10j + diloxanide furate 500 mg 3×/j × 10j

Traitement en deux temps : le métronidazole éradique les formes tissulaires. Le diloxanide furate (agent intraluminal) est indispensable ensuite pour éradiquer les kystes et prévenir la récidive. Ne pas omettre la 2ème phase.

⚠ Suspicion EHEC — selles sanglantes SANS fièvre, notion de viande hachée

AUCUN ANTIBIOTIQUE

Les ATB dans l'EHEC (E. coli O157:H7 et autres) induisent une libération massive de toxines Shiga → risque majeur de syndrome hémolytique et urémique (SHU).
Traitement : symptomatique uniquement. Surveillance biologique rapprochée (créatinine, plaquettes, hémoglobine). Hémodialyse si SHU constitué.

Colonisation post-voyage — ESBL

Retour Asie du Sud = 75% colonisation ESBL

87% si Inde (Kuenzli 2014) · ATB + diarrhée voyage → OR 3.37 d'acquisition · Carriage médian 30 jours

Culture avant ATB !

⚠️ Lopéramide CONTRE-INDIQUÉ si dysenterie (selles sanglantes, fièvre >38,3°C) — risque de mégacôlon toxique. Paracétamol pour les symptômes. Lopéramide utilisable uniquement en l'absence de signes de dysenterie.

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Démarche pratique

Algorithme

(S'affiche après déploiement GitHub Pages)

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À retenir

Points clés

⚠ Piège

«Classifier la sévérité par le nombre de selles»

FAUX. 3 selles/j incapacitantes = SÉVÈRE. 10 selles/j qui n'empêchent pas de travailler = MODÉRÉE.

→ L'impact fonctionnel prime. C'est la définition ISTM 2017 — dysenterie (selles sanglantes) classe automatiquement en SÉVÈRE, quel que soit le nombre de selles.

✦ Perle

Retour Asie du Sud → TOUJOURS urine culture avant ATB

75% de colonisation ESBL (87% si Inde). Médian 30j de portage. Risque clinique faible mais carbapénèmes inutiles si sensibilité testée.

→ Une culture avant traitement évite une escalade thérapeutique inutile.

→ Retenir

Diarrhée sévère retour Asie → azithromycine 1g dose unique (FQ-résistance 75–89% Campylobacter)
Dysenterie = selles sanglantes = ATB empirique sans attendre cultures
EHEC suspecté (sanglant SANS fièvre, viande hachée) → pas d'ATB, risque SHU
Lopéramide CI si dysenterie (selles sanglantes ou fièvre >38,3°C)
Dysenterie amibienne → métronidazole + diloxanide furate (intraluminal indispensable)
Retour Asie du Sud = 75% ESBL → culture avant toute antibiothérapie (IU incluses)
Déclaration OFSP 24h : Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC, V. cholerae
PCR C. difficile uniquement si hospitalisation récente ou ATB récents

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Bibliographie sélective

Références

1Riddle MS et al. J Travel Med 2017 (ISTM) — Classification sévérité par impact fonctionnel ; azithromycine 1ère ligne Asie ; recommandation forte contre la prophylaxie ATB systématique. DOI: 10.1093/jtm/tax026

2Künzli BM et al. Forum Med Suisse 2021 — Azithromycine dose unique équivalente à 3j ; probiotiques sans preuve fiable ; charbon actif déconseillé. DOI: 10.4414/fms.2021.08648

3Chappuis F. Rev Med Suisse 2020 (HUG) — Algorithme PCR multiplex ; restriction ATB modérée ; PCR C. difficile si hospit./ATB récent. DOI: 10.53738/REVMED.2020.16.679

4Tribble DR et al. Clin Infect Dis 2007 (n=143, Thaïlande) — Guérison azithromycine 96% vs lévofloxacine 71% (p=0.002) ; éradication microbiologique 96% vs 38%. DOI: 10.1086/510589

5Jia S et al. Zoonoses 2025 (66 771 génomes, 53 pays) — FQ-résistance Campylobacter >75% en Asie ; macrolides-R <8%. DOI: 10.15212/zoonoses-2024-0060

6Steffen R et al. JAMA 2015 — Incidence 10–40% selon destination ; étiologie bactérienne 62% ; ETEC 30%. DOI: 10.1001/jama.2014.17006

7Arcilla MS et al. (COMBAT) Lancet Infect Dis 2017 (n=2001) — Acquisition ESBL 34% globale, 75% Asie du Sud ; ATB pendant voyage OR 2.69. DOI: 10.1016/S1473-3099(16)30319-X

8Kuenzli E et al. BMC Infect Dis 2014 (n=170 voyageurs suisses) — Inde 87%, Sri Lanka 35% colonisation ESBL post-voyage. DOI: 10.1186/1471-2334-14-528

9Kantele A et al. Clin Infect Dis 2015 (n=430) — Sans diarrhée 11% ESBL, diarrhée seule 21%, diarrhée + ATB 37%. DOI: 10.1093/cid/ciu957

10Woerther PL et al. J Travel Med 2017 (revue 16 études) — Portage médian ~30j ; infection clinique très faible (0/90 à 1 an). DOI: 10.1093/jtm/taw101